Étape 1 : Présentation du patient
Sexe : Femme
Âge : 65 ans
Profession : Ménagère
Motif de consultation : Douleur abdominale aiguë
Description : Douleur épigastrique transfixiante, irradiant dans le dos, associée à des nausées et vomissements. Apparue brutalement il y a 6 heures après un repas copieux.
Étape 2 : Antécédents
Antécédents médicaux : Hypertension artérielle, hypercholestérolémie
Antécédents chirurgicaux : Cholécystectomie il y a 5 ans
Terrain particulier : Surpoids, sédentarité
Antécédents familiaux :
- Mère : AVC à 70 ans
- Père : infarctus du myocarde à 60 ans
- Frère : diabétique
Étape 3 : Examen général
État général : Altération modérée, position antalgique en chien de fusil
Muqueuses : Légèrement sèches
Glasgow : 15/15
Signes associés : Pas de cyanose, pas d’ictère, pas d’œdèmes
Constantes :
- Température : 38.1°C
- TA : 135/85 mmHg
- FC : 108 bpm
- FR : 22 /min
- SpO2 : 96%
- IMC : 29.7
- Diurèse : Non mesurée
Étape 4 : Examen clinique par appareil
Appareil digestif
- Inspection : abdomen distendu, mouvements respiratoires conservés
- Palpation : défense épigastrique marquée, douleur exquise à la pression
- Percussion : tympanisme global, matité localisée
- Auscultation : silence auscultatoire
Appareil cardio-pulmonaire
- Inspection : pas de signes de lutte respiratoire
- Palpation : non contributive
- Percussion : normale
- Auscultation : murmure vésiculaire bien perçu, pas de souffle
Étape 5 : Hypothèses diagnostiques
En vous basant sur les éléments cliniques précédents, quelles sont vos hypothèses ?
Étape 6 : Examens complémentaires
Choisissez jusqu’à 3 examens que vous jugez nécessaires :
Étape 7 : Résultats des examens sélectionnés
Étape 8 : Diagnostic final
Quel est le diagnostic principal à retenir selon vous ?