Étape 1 : Présentation du patient
Sexe : Homme
Âge : 70 ans
Profession : Retraité
Motif de consultation : Douleur thoracique aiguë
Description : Douleur thoracique rétrosternale, basithoracique, survenue brutalement au repos. Non irradiée, non calmée par le repos ou la trinitrine.
Étape 2 : Antécédents
Antécédents médicaux : Diabète sucré ancien, mal suivi
Antécédents chirurgicaux : Aucun connu
Terrain particulier : Diabétique
Antécédents familiaux :
- Père : diabétique
- Mère : non diabétique
- Sœur : hypertendue
Étape 3 : Examen général
Glasgow : 15/15
Muqueuses : Normocolorées
Cyanose : Absente
Œdèmes des membres inférieurs : Présents, bilatéraux, symétriques, mous, remontant jusqu’à mi-jambe
Turgescence des veines jugulaires : Présente
Constantes :
- Température : 37,6°C
- TA : 135/85 mmHg
- FC : 102 bpm
- FR : 24 /min
- SpO2 : 93%
- IMC : 27,4
- Diurèse : 1200 mL/24h
Étape 4 : Examen clinique par appareil
Appareil cardio-vasculaire
- Inspection : Bombement précordial discret
- Palpation : Choc de pointe renforcé et déplacé vers la gauche
- Percussion : Matité élargie en parasternal gauche
- Auscultation : Souffle systolique apexien irradiant vers l’aisselle
Appareil pulmonaire
- Inspection : Polypnée, tirage intercostal
- Palpation : Vibration vocale diminuée à droite
- Percussion : Hypersonorité basale droite
- Auscultation : Râles crépitants aux bases
Appareil digestif
- Inspection : Abdomen souple, cicatrice d’appendicectomie visible
- Palpation : Sensibilité diffuse sans défense
- Percussion : Matité normale
- Auscultation : Bruits hydro-aériques présents
Étape 5 : Hypothèses diagnostiques
En vous basant sur les éléments cliniques précédents, quelles sont vos hypothèses ?
Étape 6 : Examens complémentaires
Choisissez jusqu’à 3 examens que vous jugez nécessaires pour confirmer votre diagnostic :
Étape 7 : Résultats des examens
Étape 8 : Diagnostic final
Quel est le diagnostic principal à retenir selon vous ?